Kiedy i komu przysługuje zasiłek chorobowy?

Zasiłek chorobowy to jedno z podstawowych świadczeń wypłacanych osobom, które z powodu stanu zdrowia stały się czasowo niezdolne do pracy. Przysługuje tym, którzy podlegają ubezpieczeniu chorobowemu oraz spełniają określone warunki. Choć zasady przyznawania świadczenia są jasno opisane w przepisach, praktyka często rodzi pytania. W tym artykule wyjaśniamy, kiedy i komu przysługuje zasiłek chorobowy, kto go wypłaca oraz jak wygląda ustalanie jego podstawy. Omawiamy też procedury dotyczące uzyskania tego typu świadczenia. Sprawdź szczegóły!

Zasiłek chorobowy to świadczenie pieniężne z ubezpieczenia społecznego, wypłacane osobom objętym ubezpieczeniem chorobowym, które stały się czasowo niezdolne do pracy z powodu pogorszenia stanu zdrowia. Nie jest ono wypłacane od razu – w przypadku pracowników etatowych pierwsze dni absencji są najczęściej pokrywane przez pracodawcę w formie wynagrodzenia chorobowego. Dopiero po jego zakończeniu – zwykle od 34. dnia niezdolności do pracy (lub 15. dnia, jeśli pracownik ukończył 50 lat) – wypłatę świadczenia przejmuje ZUS.

Prawo do zasiłku nie przysługuje automatycznie – konieczne jest spełnienie warunków określonych w przepisach, w tym odpowiednio długi okres podlegania ubezpieczeniu.

Ze świadczenia mogą korzystać nie tylko osoby zatrudnione na umowę o pracę, ale także zleceniobiorcy czy osoby prowadzące działalność gospodarczą – pod warunkiem zgłoszenia do ubezpieczenia chorobowego. W określonych przypadkach zasiłek może przysługiwać także po zakończeniu zatrudnienia, o ile została zachowana ciągłość ubezpieczenia lub spełnione zostały inne wymogi ustawowe.

Osoby, które mogą ubiegać się o tego typu świadczenie, to m.in.:

Zobacz również: Czy można się ubezpieczyć w czasie trwania choroby? 

Zasiłek chorobowy może być wypłacany bezpośrednio przez ZUS albo przez pracodawcę działającego jako płatnik zasiłków. To, kto przekazuje świadczenie, zależy od liczby osób zgłoszonych przez danego pracodawcę do ubezpieczenia chorobowego. Jeżeli liczba ta przekracza 20, obowiązek technicznej wypłaty zasiłku spoczywa na pracodawcy. W pozostałych przypadkach, niezależnie od formy zatrudnienia, wypłatę realizuje Zakład Ubezpieczeń Społecznych.

Warto pamiętać, że niezależnie od tego, kto wypłaca środki, zasiłki chorobowe są zawsze finansowane z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych. Rola pracodawcy jako płatnika dotyczy jedynie przekazywania należności, a nie ich finansowania z własnych zasobów.

Sprawdź także: Ubezpieczenie zdrowotne a chorobowe – dlaczego warto odprowadzać składki?

Wiele osób myli wynagrodzenie chorobowe z zasiłkiem chorobowym, traktując je jako tożsame pojęcia. W rzeczywistości to dwa różne świadczenia, wypłacane na innych zasadach i z różnych źródeł. Poniżej wyjaśniamy różnicę.

Wynagrodzenie chorobowe wypłacane jest przez pracodawcę ze środków własnych. Przysługuje osobom zatrudnionym na podstawie umowy o pracę przez pierwsze dni niezdolności do pracy – do 33 dni w roku kalendarzowym, a w przypadku pracowników, którzy ukończyli 50. rok życia, do 14 dni. Jego wysokość wynosi co do zasady 80% podstawy wynagrodzenia, chyba że przepisy szczególne przewidują wypłatę w wysokości 100%.

Po upływie tego okresu pracownikowi przysługuje już zasiłek chorobowy z ZUS. Świadczenie to jest finansowane ze środków Funduszu Ubezpieczeń Społecznych i wypłacane (w zależności od sytuacji) bezpośrednio przez ZUS lub za pośrednictwem pracodawcy. 

Przejście z wynagrodzenia na zasiłek następuje automatycznie, o ile ubezpieczony nadal posiada prawo do świadczenia i odpowiednio udokumentuje dalszą niezdolność do pracy.

Podsumowując, wynagrodzenie chorobowe to świadczenie wypłacane w początkowym okresie choroby, z kolei zasiłek chorobowy to kontynuacja wsparcia, ale już z systemu ubezpieczeń społecznych. Różnią się źródłem finansowania, okresem przysługiwania oraz zakresem podmiotowym.

Zasiłek chorobowy nie przysługuje bezterminowo – jego długość jest ściśle określona w przepisach. Zasadniczo, świadczenie może być wypłacane przez maksymalnie 182 dni. W obliczu niezdolności do pracy przypadającej na okres ciąży lub związanej z gruźlicą, okres ten wydłuża się do 270 dni.

Na długość pobierania zasiłku wpływają nie tylko kwestie medyczne, ale też zachowanie ciągłości ubezpieczenia, terminowe dostarczanie zaświadczeń lekarskich oraz prawidłowe udokumentowanie niezdolności do pracy. Liczenie okresu zasiłkowego obejmuje także przerwy między zwolnieniami, jeśli występują w krótkim czasie i dotyczą tej samej jednostki chorobowej.

ZUS wypłaca zasiłki chorobowe do wyczerpania ustawowego limitu dni, o ile ubezpieczony przez cały czas spełnia warunki do ich otrzymywania. Po wykorzystaniu maksymalnego okresu zasiłkowego możliwe jest ubieganie się o świadczenie rehabilitacyjne, jeśli dalsze leczenie rokuje poprawę i powrót do pracy.

Wniosek o zasiłek chorobowy składa osoba ubezpieczona, która spełnia warunki do otrzymania świadczenia i przedstawiła dokumentację potwierdzającą niezdolność do pracy. To, w jaki sposób przekazuje się wniosek, zależy od formy zatrudnienia oraz statusu ubezpieczenia.

W praktyce wygląda to następująco:

Jeśli pojawia się więc pytanie, kto składa wniosek o zasiłek chorobowy, odpowiedź zależy przede wszystkim od tego, czy dana osoba ma aktualny tytuł do ubezpieczenia oraz, czy obowiązek zgłoszenia spoczywa na niej, czy na płatniku składek. W każdym przypadku niezbędne jest terminowe i kompletne złożenie dokumentacji, by uniknąć opóźnień w wypłacie świadczenia.

Sprawdź również, czym jest grupowe ubezpieczenie na życie.

Aby otrzymać zasiłek chorobowy, należy złożyć komplet wymaganych dokumentów. Obowiązkowe są:

ZUS ma do 30 dni na wydanie decyzji i wypłatę zasiłku chorobowego, licząc od dnia otrzymania kompletnej dokumentacji. W praktyce oznacza to, że jeśli wszystkie wymagane formularze (np. e-ZLA, ZUS Z-3 lub Z-3a, wniosek o zasiłek) zostaną złożone poprawnie i terminowo, pieniądze powinny trafić do ubezpieczonego w ciągu miesiąca.

Jeśli dokumenty zawierają błędy lub są niepełne, ZUS może wezwać do ich uzupełnienia, a termin 30 dni biegnie dopiero od momentu dostarczenia brakujących informacji.

Środki wypłacane są bezpośrednio na numer konta wskazany we wniosku. W przypadku pracowników zatrudnionych w firmach zatrudniających powyżej 20 osób, wypłaty dokonuje pracodawca – zgodnie z harmonogramem przyjętym w danym zakładzie pracy.

Czas oczekiwania może się skrócić, jeśli wniosek zostanie złożony przez PUE ZUS i nie będzie wymagał dodatkowych wyjaśnień.

ZUS każdorazowo analizuje indywidualną sytuację ubezpieczonego i może zażądać uzupełnienia dokumentów lub złożyć decyzję odmowną w formie pisemnej.

ZUS wypłaci zasiłek chorobowy, jeśli ubezpieczony:

ZUS może odmówić wypłaty zasiłku chorobowego, jeżeli:

Podstawa zasiłku chorobowego to kwota, od której oblicza się wysokość świadczenia przysługującego w czasie niezdolności do pracy. Co do zasady stanowi ją przeciętne miesięczne wynagrodzenie brutto z ostatnich 12 miesięcy kalendarzowych poprzedzających miesiąc, w którym powstała niezdolność do pracy. Od tej kwoty odlicza się składki na ubezpieczenia społeczne finansowane przez ubezpieczonego (13,71%).

Jeśli chodzi o osoby prowadzące działalność gospodarczą, podstawą jest zadeklarowana kwota, od której opłacane były składki na dobrowolne ubezpieczenie chorobowe – również pomniejszona o składki społeczne. Jeśli ubezpieczenie trwało krócej niż 12 miesięcy, podstawę ustala się na podstawie rzeczywistego okresu podlegania ubezpieczeniu.

Po ustaleniu podstawy wymiaru oblicza się kwotę zasiłku, stosując odpowiedni procent:

Jeśli niezdolność do pracy trwa przez niepełny miesiąc, zasiłek obliczany jest proporcjonalnie – na podstawie liczby dni kalendarzowych, za które przysługuje świadczenie.

Wysokość świadczenia zależy od okoliczności niezdolności do pracy (np. ciąża, hospitalizacja, wypadek) oraz od podstawy wymiaru, która może się różnić w zależności od formy zatrudnienia i wysokości opłacanych składek. Przykładowo:

Ostateczna kwota zależy od tego, jaka była podstawa wymiaru składek oraz jaki procent zasiłku przysługuje w danym przypadku. W określonych sytuacjach – takich jak zasiłek chorobowy w ciąży – świadczenie wypłacane jest w pełnej wysokości, czyli 100% podstawy, niezależnie od długości zwolnienia czy miejsca leczenia.

Zasiłek chorobowy stanowi ważne wsparcie finansowe w czasie niezdolności do pracy, ale równie istotne jest zapewnienie sobie sprawnego dostępu do opieki, gdy pojawią się problemy ze zdrowiem.

Prywatne ubezpieczenie medyczne to popularna forma dobrowolnego zabezpieczenia zdrowotnego. Umożliwia szybki dostęp do specjalistów, nowoczesnej diagnostyki i leczenia – bez konieczności oczekiwania w długich kolejkach, jak ma to często miejsce w ramach NFZ. Z takiego rozwiązania mogą skorzystać zarówno osoby nieobjęte obowiązkowym ubezpieczeniem, jak i ci, którzy chcą rozszerzyć zakres ochrony zdrowotnej.

W CUK możesz łatwo porównać dostępne oferty i wybrać te najlepiej dopasowane do Twoich potrzeb – niezależnie od tego, czy szukasz podstawowego zakresu usług, czy pełnego pakietu. A jeśli zależy Ci również na finansowym zabezpieczeniu bliskich, sprawdź propozycje polis na życie online – wygodnie, szybko i bez wychodzenia z domu!