Jak starać się o odszkodowanie za złamanie?

Złamanie otwarte czy też takie, które nie narusza ciągłości skóry, nie jest niczym przyjemnym. Konieczne jest założenie opatrunku gipsowego lub stabilizatora, by unieruchomić uszkodzoną kość. Warto wiedzieć, kiedy i jak otrzymać odszkodowanie w takiej sytuacji.

Wszyscy intuicyjnie wiemy, czym jest złamanie. Jednak, jaka jest jego definicja z medycznego punktu widzenia? To przerwanie ciągłości kości, wynikające z działania siły zewnętrznej, większej niż ta, którą może ona wytrzymać. Zjawisko dotyczy wszystkich elementów układu kostnego i może występować w różnych ich fragmentach.

Zjawisko przerwania ciągłości kości może być klasyfikowane na różne sposoby. Medycyna rozróżnia wiele rodzajów złamań. Oto najczęściej spotykane. 

Najogólniejszym sposobem rozróżniania są złamania:

Wyróżnia się także złamania:

Jednak ten podział jest krytykowany ze względu na ogólny charakter. 

W medycynie często stosowanymi klasyfikacjami są te, dzielące złamania na:

Częstym podziałem jest ten ze względu na kształt złamania. Wyróżnia się:

Ciekawym rodzajem jest złamanie zmęczeniowe, które często dotyczy osób amatorsko uprawiających sport, szczególnie biegaczy czy triatlonistów. Przyczyną takiego urazu są mikrourazy kości, do których dochodzi podczas źle prowadzonego treningu. Złamanie zmęczeniowe najczęściej dotyczy piszczeli, kości śródstopia, kości piętowej czy strzałkowej, a dochodzi do niego stopniowo, nawet przez kilka tygodni.

Tak naprawdę wszystkie kości mogą ulec urazowi. Jednak najbardziej narażone na złamanie, ze względu na dużą powierzchnię, są tzw. kości długie, do których zalicza się kość:

Jednak nierzadko dochodzi także do złamania mniejszych kości np. nosa, nadgarstka, palców u rąk czy kości śródstopia itd.

Gdy do urazu dojdzie w dzień roboczy, z podejrzeniem złamania można zwrócić się do Szpitalnego Oddziału Ratunkowego, ale też, od 2019 roku, także do poradni ortopedycznej, która dysponuje urządzeniami RTG oraz USG. Po godzinach pracy poradni pozostaje tylko zgłoszenie się na SOR.

Jak rozpoznać złamanie? Podstawowym badaniem jest RTG. Czasem robi się też USG, rezonans magnetyczny czy tomografię komputerową. Chociaż, jeśli chodzi o złamanie otwarte, diagnoza jest raczej jasna, odpowiednie badania obrazowe pomogą ustalić odpowiedni plan działania. 

Pierwszym etapem leczenia jest tzw. nastawianie kości. Czasem, by przywrócić naturalne ułożenie kości, trzeba przeprowadzić operację. Kolejnym krokiem jest unieruchomienie kości. Wykorzystuje się do tego albo opatrunek gipsowy, albo specjalną ortezę. Ten proces leczenia trwa od 4 do 8 tygodni, czyli do czasu zrośnięcia się uszkodzonych elementów. 

Ostatni etap leczenia to rehabilitacja prowadzona przez lekarza ortopedę oraz fizjoterapeutę. Rozpoczyna się ją po zdjęciu zabezpieczenia w postaci gipsu czy stabilizatora, chociaż użycie fal ultradźwiękowych czy magnetycznych dopuszcza się jeszcze w trakcie leczenia.

Podstawowym ubezpieczeniem jest polisa na życie, a właściwie dodatek do niej w postaci ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków. Świadczenie wypłacane jest, gdy dojdzie do nieszczęśliwego wypadku, w wyniku którego dojdzie do uszczerbku na zdrowiu, który obejmuje polisa. Ubezpieczenie NNW dla dorosłych to nie tylko zabezpieczenie na wypadek złamania, ale także innych urazów np. utraty zębów czy uszkodzenia narządu wzroku. Co ważne, by polisa zapewniała wypłatę świadczenia, dany uszczerbek na zdrowiu musi wchodzić w jego zakres. By się dowiedzieć, czy polisa obejmuje dane zdarzenie, trzeba zajrzeć do Ogólnych Warunków Umowy, czyli OWU. 

Ubezpieczenie NNW ma różne warianty. Na przykład właściciele samochodów często decydują się na rozszerzenie podstawowej polisy komunikacyjnej o NNW kierowcy i pasażerów. Gdy dojdzie do złamania w wyniku wypadku komunikacyjnego, polisa zapewni świadczenie zarówno osobie, która prowadziła samochód, jak i jego pasażerom.

Często to najmłodsi ulegają nieszczęśliwym wypadkom, w wyniku których dochodzi do złamań. Odszkodowanie w takim wypadku zapewnia NNW szkolne. Chociaż nazwa może mylić, polisa zapewnia świadczenia, gdy dojdzie do zdarzeń zarówno w szkole, jak i poza nią. Jeśli Twoja pociecha złamie nogę czy rękę podczas waszego wspólnego wakacyjnego wyjazdu, ubezpieczenie NNW dziecka zapewni wypłatę świadczenia, które można przeznaczyć np. na dodatkową rehabilitację. 

Dla właścicieli jednośladów, którzy chcą się chronić na wypadek złamań np. kończyn podczas niefortunnego wypadku na rowerze, są specjalne ubezpieczenia rowerzysty, obejmujące polisę NNW.

Ci, którzy wybierają się za granicę, powinni wykupić ubezpieczenie podróżne. Na wypadek złamań w takich okolicznościach warto rozszerzyć polisę o ubezpieczenie NNW. Mając ubezpieczenie kosztów leczenia w podróży oraz NNW, nie tylko będzie można bezpłatnie skorzystać z pomocy medycznej w danym kraju, gdy dojdzie do złamania otwartego czy innego rodzaju urazu, ale i otrzymać dodatkowe świadczenie.

Chociaż podstawowym zabezpieczeniem na wypadek złamania jest ubezpieczenie NNW, to warto powiedzieć także o innych sposobach. Osoby, które wykonują tzw. wolny zawód i martwią się o swoje finanse, mogą zdecydować się na jeszcze inne rozszerzenia klasycznej „życiówki”. Może to być np. ubezpieczenie utraty dochodu. Jeśli dojdzie do złamania, które spowoduje czasową lub trwałą niezdolność do pracy, można liczyć na wsparcie finansowe od towarzystwa. 

W przypadku leczenia w związku ze złamaniem przyda się także ubezpieczenie zdrowotne prywatne. Taka polisa zapewni dostęp do prywatnej opieki medycznej, a więc m.in. rehabilitacja może odbywać się także poza strukturami Narodowego Funduszu Zdrowia. 

Chcesz dowiedzieć się, ile będzie kosztowała „życiówka” wraz z polisą NNW w Twoim przypadku? Zapraszamy do kalkulatora ubezpieczeń na życie, który dostępny jest na CUK.pl. 

Jeśli złamanie jest konsekwencją choroby zawodowej, wypadku przy pracy, a także w drodze do niej lub podczas powrotu do domu, można starać się o jednorazowe świadczenie z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. Przyznaje się je w wysokości 20% przeciętnego wynagrodzenia za każdy procent stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu.

Co ważne, jeśli chodzi o złamanie, do którego doszło podczas wykonywania czynności służbowych z winy pracodawcy, można zwrócić się także do niego o wypłacenie odszkodowania. Ma ono charakter uzupełniający. Jest dodatkiem do odszkodowania z ZUS.

Według definicji trwały uszczerbek na zdrowiu to nieodwracalna utrata lub uszkodzenie organu, narządu lub ich części, wpływające mocno na codzienne życie. Złamanie może być więc uznawane za trwały uszczerbek na zdrowiu, jeśli powoduje trwałe uszkodzenie kości, a w konsekwencji konkretnego narządu. 

Wysokość uszczerbku na zdrowiu określana jest przez komisję. Od tego, jaki stopień zostanie określony, zależy wysokość świadczenia. Zazwyczaj towarzystwa przyjmują, że procent trwałego uszczerbku na zdrowiu odpowiada procentowi sumy ubezpieczenia.

To, czy dana polisa zapewni świadczenie, czy nie, zależy od jej zakresu. Wspomnieliśmy, że sama polisa na życie nie zapewnia świadczenia. Jednak już polisa rozszerzona o ubezpieczenie NNW – tak. Jednak to, czy odszkodowanie oraz w jakiej wysokości będzie się należeć, zależne jest od zapisów Ogólnych Warunków Ubezpieczenia, czyli OWU.

Każde ubezpieczenie przewiduje tzw. wyłączenia odpowiedzialności. To sytuacje, w których świadczenie nie zostanie wypłacone. Towarzystwa same ustalają te okoliczności, jednak z reguły powtarzają się następujące z nich:

Warto wiedzieć, że procedura starania się o świadczenie za złamanie otwarte czy inny jego rodzaj jest zależna od danego towarzystwa ubezpieczeniowego. Z reguły jednak można mówić o kilku krokach, które teraz opiszemy.

Należy zgłosić się do towarzystwa ubezpieczeniowego, w którym wykupiona została polisa NNW. To, jaka forma kontaktu jest preferowana, zależna jest od towarzystwa. Czasem możliwe jest złożenie wniosku telefonicznie, czasem online, a nawet przez aplikację.

Ze złożeniem wniosku o odszkodowanie za złamanie trzeba poczekać, aż zakończone zostanie leczenie i proces rehabilitacji. Wszystko dlatego, że do wniosku trzeba dołączyć zazwyczaj kopię dokumentacji medycznej, która potwierdzi, że doszło do złamania. Może to np. karta informacyjna leczenia szpitalnego, zaświadczenie o stanie zdrowia czy wyniki badania RTG.

Ubiegając się o świadczenie w ramach ubezpieczenia NNW, warto dowiedzieć się, jakie dokładnie dokumenty będą wymagane w przypadku konkretnego towarzystwa.

Gdy do towarzystwa wpłynie wniosek o odszkodowanie za złamanie, zostanie powołana specjalna komisja, której celem będzie ustalenie procentu uszczerbku na zdrowiu. Analizowana jest zarówno dostarczona dokumentacja medyczna, jak i przeprowadzone zostają badania, służące ocenie, w jaki sposób dane złamanie wpływa na funkcjonowanie organizmu. Gdy już zostanie określony stopień trwałego uszczerbku (wyraża się go w procentach), kolejnym krokiem jest określenie, jak wysoką kwotę należy wypłacić ubezpieczonemu. Robi się to na podstawie przygotowanych przez towarzystwo tabel. Nie jest to regułą, ale wysokość odszkodowania może stanowić taki sam procent sumy ubezpieczenia, co procent trwałego uszczerbku na zdrowiu.

Zazwyczaj towarzystwa zastrzegają sobie, że wypłacą świadczenia do 30 dni od dnia otrzymania wniosku. Jednak z reguły pieniądze wpływają na konto ubezpieczonego szybciej.